TANKER/REFERAT FRA EQUIP-KONFERANSEN "FROM THEORY TO PRACTICE" I BRÜSSEL 10.-13. NOVEMBER 2004

 

Gunnar Andersen, Tor Carlsen og Randi Kasin, var norske representanter på konferansen.

 

Torsdag kveld 11/11, ble konferansen innledet med en forelesning av Hub Wollersheim fra Centre of Quality of Care Research i Nijmegen, Holland. Forelesningens tittel: "Quality of Care Education in the Undergraduate"Hvordan kan kvalitetskunnskap formidles i grunnutdanningen?

Det ble her pekt på at legene i allmennpraksis stort sett kan lite om kvalitetsarbeid, og at dette ikke er integrert i deres daglige praksis. En løsning for å bedre på dette, er å undervise om kvalitetsfag i medisinerstudiet. Det er flere problemer med dette:

1)       Medisinerstudiet er allerede overfylt med fag.

2)       Kvalitetsaspektet blir knapt nok nevnt i studiet.

3)       Med.studenter har liten/ingen praktisk erfaring og kan derfor ikke relatere teori til erfaring.

4)       Det finnes intet undervisningsprogram eller metoder i Europa i dag.

Det ble så en liten diskusjon i grupper, der man diskuterte om kvalitetsfaget skal undervises som eget fag eller om det skal integreres i den kliniske undervisningen i studiet.

 

Fredag 12/11

Plenumsforelesning:

Prof. Jan Heyrman fra Euract og Katholieke Universitet Leuven i Belgia:

"Quality Development in Continuing Professional Development and Accreditation Schemes in Europe".

I etterutdannings- og akkrediteringssystemet for allmennpraktikere, blir deltakelse i kurs, møter, kongresser og seminarer honorert. Forskning viser imidlertid at dette ikke endrer legens praksis.

"Continuous Professional Development" er en ny trend i etterutdanningen, som er tatt opp av Euract. Det ble i 2002  utgitt en programerklæring for Euract i samarbeid med Equip om dette: Continuing Professional Development i Primary Health Care: Quality Development integrated with Continuing Medical Education. CPD blir definert som “en prosess av livslang læring i praksis, med praksiskvalitet som endepunkt. CPD må bidra til å bedre og vise praksiskvalitet (fra definisjon i dokumentet) Det blir i dokumentet  tatt opp at etterutdanningen bør ta nye evidensbaserte læremetoder i bruk, og at undervisningen mye mer bør linkes til legens daglige arbeid. Det legges vekt på bruk av læringssyklus, demonstrasjon av aktiv involvering, egen analyse av lærebehov og utarbeidelse av individuelle personlige læreplaner. "Portfolio" systemet som dokumentasjon for gjennomføring er i   i bruk flere steder.

 

Heyrman påpekte at akkrediteringsaktiviteten i Europa i dag i hovedsak er individuell, og  ønsket vurdering av  behovet for akkreditering av praksiser/team, og tilsvarende CPD planer for team.

 

Heyrman inviterte til en felles "Task force" mellom Euract og EquiP om CPD og QD.  Et mål er å få CME og QD inn i akkrediteringssystemene i Europa.

 

Presidenten i EquiP  Joachim Szecsenyi tok imot utfordringen på EquiPs vegne.

 

Workshops

1) EPA: Practice assessment, state of the art

Presentert av Yvonne Engels fra Holland.  Randi Kasin deltok her.

EPA-prosjektet utvikler indikatorer for praksisorganisering i Europa. Belgia, Frankrike, Tyskland, Nederland, Sveits og England er deltakere. I tillegg har Slovenia, Østerrike og Israel deltatt i pilotutprøving av indikatorer.

 

Prosjektet har utviklet indikatorer for 5 praksisdomener:

1)       Infrastruktur   

2)       Stab

3)       Informasjon

4)       Økonomi  

5)       Kvalitet og sikkerhet.

Til sammen bygger disse "praksishuset".

 

Det ble redegjort for metoden for utvelgelse av indikatorer. Man startet med 170 indikatorer og står nå igjen med 60. Nye indikatorer vil bli utsendt til prøving i jan 2005. De samme indikatorene skal utprøves og brukes i forskjellige land, og problemene med dette ble omtalt. Det ble lagt vekt på at hvert land eier sine data, og at data sendes anonymisert til EPA. EUROPEP og MATURITY MATRIX er kvalitetsverktøy som brukes i dette prosjektet.

 

Forsamlingen ble delt i grupper, og ble bedt om å score indikatorene i dimensjonen "Detection of quality and safety problems" fra 0-9 i sine hjemland. Scoringen gikk både på relevans og gjennomførbarhet (feasability). Det var deltakere fra mange forskjellige land i hver gruppe, og forskjellene i scoring ble så diskutert i hver gruppe. Til slutt ble de sammenlignet med scorene fra deltakerlandene.  Det ble funnet svært forskjellige scoringer mellom ulike land i hver gruppe.

 

2) The MaturityMatrix: A simulated practice Assessment

Gunnar Andersen og Tor Carlsen deltok her.

 

Maturity Matrix  er et gruppeorientert verktøy for vurdering av organisasjonsutvikling i primærhelsetjenesten, utviklet av Glyn Elwyn og hans team i Wales. Glyn Elwyn er fra 2004 UK representant i EquiP. Verktøyet ble presentert i en Workshop  som et forberedt rollespill hvor kongressdeltakere var tildelt roller i en tenkt praksis. Metoden forutsetter en ekstern moderator, og Glyn Elwyn spilte denne rollen, samtidig som han under "time out" ga kommentarer til gruppeprosessen og bakgrunnsinformasjon om metoden.

 

M M ble utviklet fordi en så svakheter ved eksisterende vurderingsmetoder for primærhelseorganisasjoner. Kvantitative indikatorer kan i begrenset grad gi et fullstendig bilde av en kompleks organisasjon. Bruk av gullstandarder eller minimumskrav gir lite motivasjon for kvalitetsutvikling for de fleste. Det er behov for et instrument som i seg selv former utviklingsprosessen i enhetene og som treffer gjennomsnittet av praksiser.

 

Maturity Matrix er under stadig videreutvikling. Matrisen inneholder fra 2003 11 aspekter. Hvert aspekt er beskrevet med åtte stadier (i utgangspunktet økende "maturity" fra  punkt en til åtte):

1.       Clinical data (journal system)

2.       Audit av klinisk adferd

3.       Bruk av retningslinjer i praksisen

4.       tilgang til klinisk informasjon

5.       Forskrivning og tilbakemelding/forbedringsarbeid

6.       "Human resource management" –  utviklingsarbeid for medarbeidere

7.       CPD (continuing professional development)

8.       Risikohåndtering

9.       Praksismøter

10.    Informasjonsaktiviet overfor pasientene

11.    “Learning from patients"  - bruk av feedback systemer

 

Workshop-arbeidet viste praktisk bruk av Maturity Matrix: De ulike medarbeiderne i sentret scoret matrisen alene, og dette ble utgangspunktfor en diskusjon som avslørte spenninger i teamet og sprikende oppfatninger.  Etter denne gjennomgangen ble deltakerne bedt om å sette opp forbedringsmål  på de ulike områdene, i.e. angi ønsket endring  ut fra de definerte stadiene.  Diskusjonen kunne brukes som utgangspunkt for å planlegge forbedringsarbeid. Praksisprofilen kan sammenlignes med de øvrige sentra gjennom benchmarking.Instrumentet er prøvd ut i 55 praksiser i Wales.  Evalueringen er publisert i  Qual Saf Health Care: http://qhc.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/13/4/287?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&author1=elwyn&andorexactfulltext=and&searchid=

1103629240750_224&stored_search=&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1&journalcode=qhc

 

Konklusjonene er at instrumentet er nyttig og akseptabelt for bruk, med relativt beskjedent forbruk av tid. Indikatorene oppleves som valide ("face validity"), men  det er flere problemer knyttet til validiteten av skalaene som brukes. Det er vanskelig å sette verdi på hvert trinn i skalaene. Instrumentet er ikke sammenlignet med andre instrumenter i de samme praksisene. Det er ikke gjort oppfølgende undersøkelse med tanke på endring.

 

Innen EquiP er det interesse for å utvikle en internasjonal versjon av verktøyet.  

 

Vurderinger:

 

Maturity Matrix er et aktuelt konsept for bruk i Norge.  Utvikling /tilpasning og bruk av matrisen vil kreve ressurser; utformingen er avhengig av organisasjonsmønster, teknologibruk og ressurser i helsetjenesten, og  problematikken omkring validitet er ikke enkel. Et eventuelt internasjonalt verktøy ville trolig gjennomgå en god del endring for å bli akseptert i Norge. Bruken krever en ekstern fasilitator, og rollen som fasilitator kan være svært krevende. Utviklingen i Wales var knyttet til primærhelseorganisasjonene i et samarbeid mellom myndigheter og fagmiljø. Forankringen av en norsk versjon ville kreve en nøye tilpasset nasjonal modell som sikrer tiltro til bruken av resultatene. Maturity Matrix synes egnet for "majoriteten" av praksiser,  og er ikke et tilsynsredskap.  Bruk av denne metoden vil bidra til å fremme systemtenkning i helsetjenesten, og tar fokus vekk fra  kvalitetssvikt hos den enkelte.

 

Parallellsesjoner

Under sesjonen Practice assessment & Job satisfaction presenterte Randi Kasin prosjektet

Quality Indicators in Norwegian General Practice.

Det var 4 presentasjoner av forskjellige tema, og på grunn av tekniske problemer i begynnelsen av sesjonen, ble tiden knapp. Det ble liten tid til spørsmål og kommentarer.

Poul Brix fra Danmark kommenterte den lave prevalensen av forskjellige sykdommer i den  enkelte praksis, og mente at å lage indikatorer for presentasjonssympt i praksis, f.eks hoste, er en mer nyttig innfallsvinkel enn å lage for sykdommer, for ØLI.

 

Dagen ble avsluttet med en paneldiskusjon i plenum:

Quality & effects of feedback. Update 2004. Educational or accountable? Individual or transparent?

Her ble det pekt på at samfunnet/myndighetene krever at kvaliteten i praksis ligger over minimumsgrensen, og at pasienten ønsker høyest mulig kvalitet. Legen trenger feedback på dette.

Karakteristika for god feedback ble nevnt, men det ble også nevnt at farmasøytisk industri har mye større påvirkningskraft på allmennpraktikerne i Europa enn feedback har.

Spørsmålet: Hva er standardene og Hvem setter standardene, ble stilt. Man bør lære av variasjon, men bør man legge seg på et gjennomsnittsnivå eller på høyest mulig nivå?

Hver praksis bør investere økonomiske midler til å måle kvaliteten i praksis.

 

Lørdag 13/11

Parallellsesjoner.

Randi Kasin deltok på: Case management & incident analysis.

 

1) Case management.

Jochen Gensichen fra Institute for General Practice ved Kiel Universitet i Tyskland, holdt en meget interessant redegjørelse for studien "HIMOL": A Tool for Case Management for Patients with Congestive Heart Failure in General Practice.

Problemet med en helhetlig helsetjeneste for pas med hjertesvikt, som eks på en kronisk sykdom med høy dødelighet, ble omtalt. For å bøte på dette, ble prosjektet HiMol utviklet og utprøvd. Dette anvender sk "Case management", som vurderer  symptomer og gjennomføring av beh og  griper inn ved evt symptomforverring eller manglende bedring. Case manager er en sykepleier eller et annet praksismedlem, som blir opplært i metoden. Hun ringer og besøker pas på faste, avtalte tidspkt uavhengig av legekonsultasjon. Systemet inkluderer hva som skal gjøres dersom tilstanden forverres. Systemet er utprøvd i 5 legepraksiser med 12 sykepleiere, og det ble evaluert som enkelt å implementere og gjennomføre. Det skal nå startes en RCT studie med vurdering av effekt på morbiditet og mortalitet.

 

 2) Incident analysis

Lough Murray fra NHS Education for Scotland .

Analyse av signifikante hendelser er viktig for å senke risiko for gjentatte hendelser i praksis.

Problem: Vurdering av tidligere analyserte hendelser viste at underliggende hovedårsaker ikke ble funnet.

Tiltak: En gruppe "assessors"  trent til å se på signifikante hendelser, ga feedback til allmennleger.

Funn: 438 hendelser ble analysert. Årsaken var ukjent i 15% av hendelsene, i ytterlige 24% var årsaken kun delvis kjent.

Veien videre: Analyse av signifikante hendelser er obligatorisk i resertifisering av allm.praktikerne i Skotland.

En strukturell tilnærming til dette kan hjelpe å finne årsaker og minske risiko for gjentagelse.

 

Workshop

Appreciative Inquiry in Practice: Working with Local Teams to improve Palliative Care.

Charles Campion-Smith, Bornemouth University, England.

 

Appreciative Inquiry er en metode for å se på et system når det fungerer på sitt beste og mest effektive. Metoden tilbyr et alternativ til den tradisjonelle måten å løse problemer på, ved å se på svakheter og søke å korrigere dem.

Filosofien er at det er bedre å finne hva som fungerer bra og gjøre mer av det, i stedet for å lete etter hva som ikke fungerer, og gjøre mindre av det. Det er et skifte av fokus fra mangler til ressurser, fra svakheter til suksess og fra tilkortkomming til kompetanse og kapasitet.

Studien Improving community palliative care in Dorset UK ble omtalt.

Appreciative Inquiry ble brukt i prosessen. Trinn i prosessen:

 

1)    Skape felles forståelse av hva som menes med palliative omsorg.

2)    Skape en visjon (AI) a) Hvis teamet skal fungere optimalt, hva består omsorgen du gir av? b) Hvordan vil de føles for pasienten, pleiepersonalet og resten av teamet? Typiske tema: Godt teamarbeid og kommunikasjon. God klinisk omsorg og symptomktr. Respekt for individet og dets verdighet. Omsorg for familien. Omsorg for hverandre i teamet. Valg og kontroll.

3)    Skape "kreativ tensjon". a) Beskrive den ideelle omsorg som teamet prøver å få til. b) Se på tilstanden her og nå.Se på "the gap" -kløften. Forståelse av hva som kommer i veien. d) Lage ideer for forandring.

 

TANKER OM KONFERANSEN

 

Positivt

På en slik konferanse er det samlet mange dyktige folk fra mange land i Europa, og det er helt klart mulighet for nettverksbygging. Spesielt hyggelig var det å møte kolleger fra Norden, og det ble avtalt et nordisk kvalitetsmøte på Island 280405.

 

Faglig

Workshopene Maturity Matrix, Case management- HIMOL og Appreciative Inquiry var spesielt gode og nyttige.

Det var en positiv opplevelse å legge fram KUPs kvalitetsprosjekt, men på grunn av dårlig tid, ble det lite tid til innspill og diskusjon.

 

Negativt

Forventningene om å få mer informasjon om EPA-prosjektet, ble ikke innfridd. Dette er et prosjekt, som antas å få stor innflytelse på europeisk allmennpraksis, men svært lite opplysninger ble gitt. Det ble holdt workshop om noen av indikatorene, men det virket som Yvonne Engels og Richard Grol var mer interesserte i å få vite hva vi syntes om noen indikatorer, enn å informere bredt om prosjektet.

 

Lokalitetene under konferansen var ikke gode nok. Det var stort sett for små møterom, masse folk og dårlig luftkvalitet.

 

Konferansene blir holdt på svært interessante steder og byer i Europa. Litt informasjon om byen Brussel og hva som er spesielt interessant å se, hadde vært fint. Tiden til sightseeing var knapp, men likevel hadde dette vært spennende.

 

 

Sand 16/11-04

Randi Kasin.